Мировому судье судебного участка №__
___________________________________

Истец: _____________________________

Ответчик: __________________________

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о расторжении брака

В браке с Ответчиком состоим с "__" __________20___ года. Наш брак зарегистрирован в отделе ЗАГС ________________________. От брака детей не имеется.
Брачные отношения между нами прекращены с "__" __________20___, с этого же времени не ведется общее хозяйство. Единого бюджета нет. Дальнейшая совместная жизнь и сохранение семьи невозможны.
Спора о разделе имущества, между нами нет. Однако Ответчик уклоняется от расторжения брака в органе записи актов гражданского состояния.
О рассмотрении дела в моё отсутствие не возражаю.
На рассмотрении дела в порядке заочного производства согласна.
На основании ст. 21 Семейного кодекса РФ,

ПРОШУ СУД:

1. Брак, заключенный между Истцом и Ответчиком, зарегистрированный "__" __________20___ в отделе ЗАГС ______________________________, актовая запись № ____ , расторгнуть.
2. Присвоить Истцу добрачную фамилию – __________.

Приложение:
1 .Копия искового заявления для Ответчика
2. Квитанция об оплате госпошлины
3. Свидетельство о заключении брака

«___» ____________ 20___г. ________________/ ________________